问卷调查

个人基本信息

姓  名：            性别：       年龄：  

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本问卷采取绝对保密的原则，请仔细阅读正反面，根据最近一星期之内这些情况对你影响的实际感觉，选择最符合的一项，并将代表数字写在每题前的（ ）内。  请勿遗漏任何一题。

本问卷共90题，作答时间约15分钟。
备选项：（0）没有    （1）轻度   （2）中度

（3）偏重   （4）严重

（ ）1．头痛。     （ ） 2．神经过敏，心中不踏实。

（ ）3．头脑中有不必要的想法或字句盘旋。

（ ）4．头昏或昏倒。     （ ）5．对异性的兴趣减退。

（ ）6．对旁人责备求全。（ ）7．感到别人能控制您的思想。 （ ）8．责怪别人制造麻烦 （ ）9．忘记性大。  （ ）10．担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。

（ ）11．容易烦恼和激动。       （ ）12．胸痛。

（ ）13．害怕空旷的场所或街道。

（ ）14．感到自己的精力下降，活动减慢。

（ ）15．想结束自己的生命。

（ ）16．听到旁人听不到的声音。   （ ）17．发抖。

（ ）18．感到大多数人都不可信任。（ ）19．胃口不好。（ ）20．容易哭泣。（ ）21．同异性相处时感到害羞不自在。   （ ）22．感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。（ ）23．无缘无故地忽然感到害怕。

（ ）24．自己不能控制地大发脾气。 （ ）25．怕单独出门。  （ ）26．经常责怪自己。   （ ）27．腰痛。

（ ）28．感到难以完成任务。     （ ）29．感到孤独。

（ ）30．感到苦闷。            （ ）31．过分担忧。

（ ）32．对事物不干兴趣。      （ ）33．感到害怕。

（ ）34．您的感情容易受到伤害。

（ ）35．旁人能知道您的私下想法。

（ ）36．感到别人不理解您，不同情您。

（ ）37．感到人们对您不友好，不喜欢人。

（ ）38．做事必须做得很慢以保证做的正确。

（ ）39．心跳得很厉害。  （ ）40．恶心或胃部不舒服。

（ ）41．感到比不上他人。 （ ）42．肌肉酸痛。

（ ）43．感到有人在监视您、谈论您。

（ ）44．难以入睡。     （ ）45．做事必须反复检查。

（ ）46．难以作出决定。

（ ）47．怕成电车、公共汽车、地铁或火车。

（ ）48．呼吸有困难。  （ ）49．一阵阵发冷或发热。

（ ）50．因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。

（ ）51．脑子变空了。    （ ）52．身体发麻或刺痛。

（ ）53．喉咙有梗塞感。 （ ）54．感到前途没有希望。

（ ）55．不能集中注意。 （ ）56．感到身体的某一部分软弱无力。  （ ）57．感到紧张或容易紧张。

（ ）58．感到手或脚发重。  （ ）59．想到死亡的事。

（ ）60．吃得太多。 （ ）61．当别人看着您或谈论您时感到不自在。  （ ）62．有一些不属于您自己的想法。

（ ）63．有想打人或伤害他人的冲动。

（ ）64．醒得太早。 （ ）65．必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。   （ ）66．睡得不稳、不深。

（ ）67．有想摔坏或破坏东西的冲动。

（ ）68．有一些别人没有的想法或念头。

（ ）69．感到对别人神经过敏。

（ ）70．在商店或电影院等人多的地方感到不自在。

（ ）71．感到任何事情都很困难。

（ ）72．一阵阵恐惧或惊恐。  

（ ）73．感到公共场合吃东西很不舒服。

（ ）74．经常与人争论。 （ ）75．单独一人时神经很紧张。 （ ）76．别人对您的成绩没有做出恰当的评价。

（ ）77．即使和别人在一起也感到孤单。

（ ）78．感到坐立不安心神不定。

（ ）79．感到自己没有什么价值。

（ ）80．感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。

（ ）81．大叫或摔东西。  （ ）82．害怕会在公共场合昏倒。     （ ）83．感到别人想占您的便宜。

（ ）84．为一些有关性的想法而很苦恼。

（ ）85．您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。

（ ）86．感到要很快把事情做完。

（ ）87．感到自己的身体有严重问题。

（ ）88．从未感到和其他人很亲近。

（ ）89．感到自己有罪。

（ ）90．感到自己的脑子有毛病。