个人基本信息
姓 名： 性别： 年龄：
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本问卷采取绝对保密的原则，请仔细阅读正反面，根据最近一星期之内这些情况对你影响的实际感觉，选择最符合的一项，并将代表数字写在每题前的（ ）内。 请勿遗漏任何一题。
本问卷共90题，作答时间约15分钟。
备选项：（0）没有 （1）轻度 （2）中度
（3）偏重 （4）严重
（ ）1．头痛。 （ ） 2．神经过敏，心中不踏实。
（ ）3．头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
（ ）4．头昏或昏倒。 （ ）5．对异性的兴趣减退。
（ ）6．对旁人责备求全。（ ）7．感到别人能控制您的思想。 （ ）8．责怪别人制造麻烦 （ ）9．忘记性大。 （ ）10．担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。
（ ）11．容易烦恼和激动。 （ ）12．胸痛。
（ ）13．害怕空旷的场所或街道。
（ ）14．感到自己的精力下降，活动减慢。
（ ）15．想结束自己的生命。
（ ）16．听到旁人听不到的声音。 （ ）17．发抖。
（ ）18．感到大多数人都不可信任。（ ）19．胃口不好。（ ）20．容易哭泣。（ ）21．同异性相处时感到害羞不自在。 （ ）22．感到受骗，中了圈套或有人想抓住您。（ ）23．无缘无故地忽然感到害怕。
（ ）24．自己不能控制地大发脾气。 （ ）25．怕单独出门。 （ ）26．经常责怪自己。 （ ）27．腰痛。
（ ）28．感到难以完成任务。 （ ）29．感到孤独。
（ ）30．感到苦闷。 （ ）31．过分担忧。
（ ）32．对事物不干兴趣。 （ ）33．感到害怕。
（ ）34．您的感情容易受到伤害。
（ ）35．旁人能知道您的私下想法。
（ ）36．感到别人不理解您，不同情您。
（ ）37．感到人们对您不友好，不喜欢人。
（ ）38．做事必须做得很慢以保证做的正确。
（ ）39．心跳得很厉害。 （ ）40．恶心或胃部不舒服。
（ ）41．感到比不上他人。 （ ）42．肌肉酸痛。
（ ）43．感到有人在监视您、谈论您。
（ ）44．难以入睡。 （ ）45．做事必须反复检查。
（ ）46．难以作出决定。
（ ）47．怕成电车、公共汽车、地铁或火车。
（ ）48．呼吸有困难。 （ ）49．一阵阵发冷或发热。
（ ）50．因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。
（ ）51．脑子变空了。 （ ）52．身体发麻或刺痛。
（ ）53．喉咙有梗塞感。 （ ）54．感到前途没有希望。
（ ）55．不能集中注意。 （ ）56．感到身体的某一部分软弱无力。 （ ）57．感到紧张或容易紧张。
（ ）58．感到手或脚发重。 （ ）59．想到死亡的事。
（ ）60．吃得太多。 （ ）61．当别人看着您或谈论您时感到不自在。 （ ）62．有一些不属于您自己的想法。
（ ）63．有想打人或伤害他人的冲动。
（ ）64．醒得太早。 （ ）65．必须反复洗手、点数目或触摸某些东西。 （ ）66．睡得不稳、不深。
（ ）67．有想摔坏或破坏东西的冲动。
（ ）68．有一些别人没有的想法或念头。
（ ）69．感到对别人神经过敏。
（ ）70．在商店或电影院等人多的地方感到不自在。
（ ）71．感到任何事情都很困难。
（ ）72．一阵阵恐惧或惊恐。
（ ）73．感到公共场合吃东西很不舒服。
（ ）74．经常与人争论。 （ ）75．单独一人时神经很紧张。 （ ）76．别人对您的成绩没有做出恰当的评价。
（ ）77．即使和别人在一起也感到孤单。
（ ）78．感到坐立不安心神不定。
（ ）79．感到自己没有什么价值。
（ ）80．感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的。
（ ）81．大叫或摔东西。 （ ）82．害怕会在公共场合昏倒。 （ ）83．感到别人想占您的便宜。
（ ）84．为一些有关性的想法而很苦恼。
（ ）85．您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。
（ ）86．感到要很快把事情做完。
（ ）87．感到自己的身体有严重问题。
（ ）88．从未感到和其他人很亲近。
（ ）89．感到自己有罪。
（ ）90．感到自己的脑子有毛病。
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